Nieobecność w domu podczas kontroli nie będzie powodem utraty zasiłku

Po wielu latach sporów toczonych z osobami ubezpieczonymi, urzędnicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) zmienili swoje stanowisko. Obecnie nieobecność osoby chorej w miejscu zamieszkania nie będzie oznaczać automatycznie, iż wykorzystuje ona zwolnienie niezgodnie z jego przeznaczeniem. Tymczasem tak właśnie było do tej pory, co było przedmiotem wielu problemów i konfliktów.

Co zatem wiadomo o zmianie stanowiska urzędników Zakładu Ubezpieczeń Społecznych?

Niedawno w mediach pojawiła się informacja, iż urzędnicy ZUS dokonali rewolucyjnej zmiany w poradniku dla przedsiębiorstw, które mogą kontrolować wykorzystanie zwolnień lekarskich przez swoich pracowników. Przedstawiciele organu rentowego radzą teraz pracodawcom, że w sytuacji, gdy komisja nie zastanie chorego w domu, nie uznawali, iż wykorzystuje on zwolnienie niezgodnie z jego celem.

Takie stanowisko jest potwierdzeniem tego, co od lat wskazują już sądy rozpatrujące odwołania od decyzji pozbawiających zasiłku, a mianowicie że nieobecność w domu lub pod innym adresem, który widnieje na zwolnieniu lekarskim, nie musi oznaczać, iż zwolnienie jest nieprawidłowo wykorzystywane. By tak było niezbędne są inne dowody.

Zmiana stanowiska urzędników ZUS niepokoi pracodawców, gdyż ich zdaniem dojdzie na tym polu do jeszcze większych nadużyć. Jednakże z drugiej strony pozwoli to na wprowadzenie oszczędności, przede wszystkim po stronie organu rentowego, gdyż nie będzie on wydawał pieniędzy podatników finansując postępowania sądowe wszczynane w tego rodzaju sprawach, które często były przez organ rentowy przegrywane.

Samo pozbawienie prawa do zasiłku następuje na podstawie art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2022 r. poz. 1732, zwana dalej ustawą zasiłkową). Zgodnie z brzmieniem owego artykułu ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia. A z kolei art. 68 ustawy zasiłkowej stanowi, iż uprawnieni do kontrolowania ubezpieczonych co do prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem oraz upoważnieni do formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich są pracownicy ZUS oraz płatnicy, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych.

Zasady natomiast takich kontroli zostały szczegółowo rozpisane w rozporządzeniu ministra pracy i polityki socjalnej z dnia 27 lipca 1990 roku w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich. Z owego rozporządzenia wynika, iż kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich powinna być dokonywana w miarę potrzeby bez ustalania z góry stałych terminów, a nasilana szczególnie w okresach, gdy występuje zwiększona absencja z powodu choroby lub sprawowania opieki.

Gdy osoba kontrolująca stwierdzi nieprawidłowe wykorzystanie zwolnień chorobowych, wówczas sporządza protokół, gdzie podaje na czym ta nieprawidłowość polegała. Protokół przedkładany jest następnie ubezpieczonemu w celu wniesienia przez niego uwag. Wątpliwości czy zwolnienie lekarskie rzeczywiście było wykorzystywane niezgodnie z jego celem, rozstrzyga organ rentowy, uzyskując w miarę potrzeby opinię lekarza leczącego. Ogólna zasada jest taka, iż płatnik zgłaszający do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych ustala prawa do zasiłków i ich wysokość oraz zasiłki wypłaca. To zaś oznacza, iż po takiej kontroli pracodawca może wstrzymać wypłatę zasiłku, gdy w jej wyniku miał podstawy sądzić, że zwolnienie jest wykorzystywane niezgodnie z celem. Decyzję o odmowie prawa do zasiłku może jednak wydać tylko ZUS. Od decyzji tej przysługuje ubezpieczonym odwołanie do sądu powszechnego.

Co jest w tego typu sprawach najczęstszym punktem spornym?

Z dotychczasowych doświadczeń wynika, iż w decyzjach wydanych na podstawie art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej padało stwierdzenie, że dana osoba wykorzystuje zwolnienie niezgodnie z jego celem, gdyż działający w imieniu pracodawcy lub kontrolerzy ZUS nie zastali tej osoby w domu.

To jednak było bardzo często nieprzekonujące stanowisko dla sądów. Przykładem tego jest chociażby wyrok sędziów Sądu Okręgowego Warszawa – Praga w Warszawie z dnia 30 grudnia 2021 roku (sygn. akt VII Ua 25/21). W sprawie tej osoby kontrolujące nie zastały ubezpieczonej w jej miejscu zamieszkania i sporządziły protokół kontroli prawidłowości wykorzystania zwolnienia lekarskiego. Organ rentowy następnie wezwał ubezpieczoną do złożenia wyjaśnień i wskazania przyczyn nieobecności w miejscu zamieszkania, a następnie wydał decyzję odmawiającą prawa do zasiłku.

Sędziowie stwierdzili jednak, iż urzędnicy ZUS nie udowodnili, aby w trakcie pobytu poza domem ubezpieczona wykonywała czynności, które utrudniłyby jej powrót do zdrowia lub przedłużyły okres pobierania zasiłku chorobowego. Podkreślono również, iż z zeznań świadków oraz ubezpieczonej wynika, że gdy przebywała poza miejscem zamieszkania, nie wykonywała żadnych czynności, które mogłyby się stać podstawą do oceny, że zwolnienie wykorzystywała z niezgodnie z celem.

W swym obecnie zmienionym stanowisku przedstawiciele organu rentowego w poradniku skierowanym do pracodawców wyjaśniają, iż jeśli w czasie kontroli nie zastaną pracownika w domu, kontrolę należy w miarę możliwości ponowić. Poza tym należy zwrócić się do pracownika, by wyjaśnił przyczyny tej nieobecności. Sama nieobecność bowiem w miejscu zamieszkania lub pobytu w czasie przeprowadzania kontroli nie musi być oznaką niewłaściwego wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy.

Jeśli pracownik poda uzasadniony powód swojej nieobecności, wówczas nie można uznać, iż zwolnienie lekarskie było wykorzystywane niezgodnie z jego celem. Jeżeli z kolei pracownik nie udzieli wyjaśnień bądź odmówi udzielenia wyjaśnień co do przyczyn swojej nieobecności w czasie kontroli, wówczas uznać można, iż pracownik niewłaściwie wykorzystywał zwolnienie lekarskie.

Wartym odnotowania jest jeszcze jeden aspekt zawarty w nowej wersji poradnika dla pracodawców. Chodzi mianowicie o obowiązek podawania przez chorego adresu swojego pobytu w okresie zwolnienia lekarskiego. Zgodnie bowiem z art. 59 ust. 5d ustawy zasiłkowej, ubezpieczony jest zobowiązany podać wystawiającemu zaświadczenie lekarskie adres pobytu w okresie czasowej niezdolności do pracy, jeżeli adres udostępniony na profilu informacyjnym wystawiającego zaświadczenie lekarskie już znajdujący się w dokumentacji medycznej ubezpieczonego różni się od adresu pobytu w okresie czasowej niezdolności do pracy.

Jeżeli natomiast adres ten ulega zmianie w trakcie trwania choroby, ubezpieczony ma obowiązek zawiadomić o tym organ rentowy w terminie 3 dni od zmiany. Sankcją za niedopełnienie tego obowiązku jest przyjęcie, iż zawiadomienie o terminie badania wysłane na adres pobytu wskazanym w zaświadczeniu lekarskim zostało doręczone skutecznie. W tym względzie chodzi o badanie zasadności wystawienia zwolnienia, a więc określenie czy chory naprawdę jest chory i to w okresie, który wskazano w zaświadczeniu lekarskim.

Taką kontrolę przeprowadzają urzędnicy ZUS i polega ona przede wszystkim na wezwaniu ubezpieczonego na badanie do lekarza orzecznika, co następuje zazwyczaj listownie stąd też w interesie samego ubezpieczonego jest zawiadomienie organu rentowego o aktualnym miejscu pobytu.

Bywało również i tak, iż pracodawcy oraz urzędnicy ZUS uznawali, iż skoro ubezpieczony nie zawiadomił o zmianie adresu bądź podał nieprawidłowy adres na zwolnieniu lekarskim, to rodziło to dodatkową sankcję, czyli uznanie, iż wykorzystywał zwolnienie niezgodnie z jego celem. W obecnym brzmieniu poradnika dla pracodawców przedstawiciele organu rentowego stwierdzają jednak, iż: “w orzecznictwie wskazuje się, że niewskazanie na zaświadczeniu lekarskim prawidłowego adresu przez odwołującego się nie może być interpretowane jako wykorzystanie zwolnienia lekarskiego niezgodnie z przeznaczeniem “.

Tym samym w myśl obecnej interpretacji urzędników ZUS niepowiadomienie o zmianie adresu bądź podanie nieprawidłowego adresu na zwolnieniu lekarskim nie stanowi zachowania, które w jakikolwiek sposób mogłoby mieć związek ze zdrowotnymi przesłankami udzielenia tego zwolnienia, ani tym bardziej rodzić podejrzenia co do rzeczywistego stanu zdrowia ubezpieczonego.

Podsumowując, po latach sporów i problemów jakie powodowała interpretacja przepisów dokonana przez urzędników organu rentowego okazuje się, iż w myśl obecnych interpretacji owych przepisów nieobecność w domu podczas kontroli nie będzie podstawą pozbawienia prawa do zasiłku chorobowego. Wpływ na taką zmianę stanowiska urzędników organu rentowego miały zapewne toczone sprawy sądowe, które w znakomitej większości były przez organ rentowy przegrywane. Sądy bowiem stoją na stanowisku, iż nieobecność osoby chorej w miejscu zamieszkania nie oznacza automatycznie, że wykorzystuje ona zwolnienie chorobowe niezgodnie z jego przeznaczeniem. Do tego, by można było tak uznać, potrzebne są jeszcze inne dowody.