Zmiany w ubezpieczeniu zdrowotnym dla osób bezrobotnych z wątpliwościami

Wprowadzenie zmian w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego dla osób pozostających bez pracy budzi wątpliwości. Zdaniem przedstawicieli resortu zdrowia wprowadzenie możliwości ubezpieczenia się na wniosek jest otwarciem furtki do nadużyć. Eksperci alarmują z kolei, iż w konsekwencji potencjalnych finansowych nadużyć na tym polu nadwątlony może zostać budżet Narodowego Funduszu Zdrowia.

Z czego zatem wynikają obawy ekspertów i przedstawicieli resortu zdrowia oraz co jest ich podstawą?

Generalnie projekt ustawy o aktywności zawodowej zakłada między innymi rozdzielenie statusu bezrobotnego i prawa do ubezpieczenia zdrowotnego, które dotychczas zachęcało do rejestracji w urzędzie pracy osoby niezainteresowane podjęciem zatrudnienia. Nowa regulacja ma wprowadzić ubezpieczenie na wniosek i w tym celu bezrobotni będą musieli rejestrować się w ZUS co 180 dni.

Z dostępnego już raportu dotyczącego uzgodnień międzyresortowych wynika, iż resort zdrowia jest sceptycznie nastawiony do nowego rozwiązania, wskazując wiele konsekwencji ubezpieczenia na wniosek. Otwarcie takiej furtki, zdaniem przedstawicieli resortu zdrowia, spowoduje pogłębienie się dziury w budżecie Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), który nie będzie w stanie ściągnąć należności od pacjentów. Tym bardziej, iż od stycznia zmieniły się zasady finansowania świadczeń i obecnie NFZ, a nie jak dotąd budżet państwa, z własnych pieniędzy musi pokrywać koszty leczenia osób zwolnionych z konieczności uiszczenia składek. Zdaniem ekspertów rykoszetem mogą również problemy te odczuć podmioty lecznicze.

Jak zauważa Magdalena Januszewska, radca prawny specjalizująca się w prawie pracy i ubezpieczeń społecznych, z projektu ustawy o aktywności zawodowej wynika, iż głównym kryterium do objęcia ubezpieczeniem ma być:

• nieuzyskiwanie miesięcznie przychodu w wysokości przekraczającej połowę minimalnego wynagrodzenia za pracę
• brak innych tytułów do ubezpieczenia
• brak statusu członka rodziny osoby ubezpieczonej

Tym samym niestety nie widać tutaj żadnego bezpośredniego związku ze statusem osoby bezrobotnej.

Z kolei przedstawiciele ministerstwa zdrowia wskazują wręcz przykładowych beneficjentów takiego rozwiązania, jak chociażby osoby w wieku emerytalnym bez prawa do świadczeń, czyli powyżej 60 lat w przypadku kobiet i powyżej 65 lat w przypadku mężczyzn. Zgodnie bowiem z obowiązującymi obecnie przepisami nie mogą oni uzyskać statusu bezrobotnych, ale nowe regulacje nie wykluczają ich z możliwości zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego na wniosek.

Zdaniem przedstawicieli resortu zdrowia przewidywać należy, iż do tego grona dojdą osoby, które co prawda nie spełniają wymogów ustawy, ale bardzo prawdopodobnym jest, iż będą one z tego rozwiązania korzystać. Szara strefa miałaby bowiem obejmować chociażby osoby, które do tej pory podejmowały legalną pracę wyłącznie w celu uzyskania prawa do świadczeń, a także objęte ubezpieczeniem dobrowolnym. Jest to prawdopodobne, bowiem dostęp do ubezpieczenia zdrowotnego zabezpieczono wyłącznie oświadczeniem o spełnianiu ustawowych warunków.

Jakie zatem praktyczne konsekwencje niesie ze sobą wprowadzenie w życie zmian w projektowanym kształcie?

Jak zauważa Wioletta Żukowska-Czaplicka, ekspert do spraw społeczno-gospodarczych Federacji Przedsiębiorców Polskich, za złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą odnośnie do ubezpieczenia zdrowotnego na wniosek, ustawa o aktywności zawodowej przewiduje wyłącznie odpowiedzialność karną za składanie fałszywych zeznań, gdzie kodeks karny przewiduje karę pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat. To jest jednak zdecydowanie niewystarczający straszak, bowiem procedura weryfikacji tych oświadczeń budzi poważne wątpliwości. Na gruncie projektowanych przepisów nie jest jasne jaka instytucja i w jakim dokładnie zakresie miałaby to czynić.

Podkreślić należy, iż obecnie to przedsiębiorcy, w ujęciu kwotowym, płacą największą składkę zdrowotną spośród wszystkich podmiotów podlegających ubezpieczeniu. Tymczasem nowe przepisy mogą ich skłaniać do tego, by uciekać przed rosnącymi kosztami prowadzenia działalności, poprzez przeniesienie się do szarej strefy. Jednak największe ryzyko dotyczy osób, które występowałyby o ubezpieczenie na wniosek i pracowały na czarno. Byłoby to niewątpliwie bardzo niebezpieczne nie tylko z punktu widzenia finansowania systemu ochrony zdrowia, lecz także sytuacji społeczno-gospodarczej naszego kraju.

Jednocześnie podkreślić należy, iż jest to problem, który występuje już obecnie, a który częściowo miał być rozwiązany właśnie przez nowe przepisy. Eksperci podkreślają, iż mamy obecnie do czynienia ze sporą grupą pracujących na czarno, zarejestrowanych w urzędach pracy jedynie dla ubezpieczenia zdrowotnego.

Jakie mają być podstawowe zasady objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym?

Generalnie dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne przeznaczone jest dla każdego, kto nie jest:

• objęty obowiązkowym ubezpieczeniem
• członkiem rodziny osoby ubezpieczonej
• objęty powszechnym systemem ubezpieczenia zdrowotnego w jednym z krajów Unii Europejskiej albo Europejskiego Stowarzyszenia o Wolnym Handlu (EFTA)

Warunkiem dodatkowym jest zamieszkiwanie na terytorium Polski. Stawka podstawowa ubezpieczenia wynosi 9,0% podstawy wymiaru, czyli kwoty deklarowanego miesięcznego dochodu, nie niższej od przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia. Poza tym wprowadzona będzie opłata dodatkowa dla osób nie objętych ubezpieczeniem zdrowotnym dłużej niż 3 miesiące, która wynosi:

• 20%, gdy przerwa w ubezpieczeniu wynosiła od 3 miesięcy do roku
• 50%, gdy przerwa w ubezpieczeniu wynosiła od roku do 2 lat
• 100%, gdy przerwa w ubezpieczeniu wynosiła od 2 do 5 lat
• 150%, gdy przerwa w ubezpieczeniu wynosiła od 5 do 10 lat
• 200%, gdy przerwa w ubezpieczeniu wynosiła więcej niż 10 lat

Jak projektowane przepisy wpłynąć mogą na sytuację NFZ?

Otóż wprowadzenie w życie rozwiązań projektowanej ustawy o aktywności zawodowej sprawi, iż z jednej strony przedstawicielom NFZ przybędzie zadań, jak chociażby związanych z weryfikacją uprawnień czy wydawaniem decyzji o utracie prawa do ubezpieczenia, a z drugiej strony wydatków. Wprawdzie jeszcze niedawno prezes NFZ Filip Nowak zapewniał, iż fundusz jest w stanie organizacyjnie sprostać nowym obowiązkom, związanym chociażby z przekazaniem mu szeregu świadczeń dotychczas finansowanych z budżetu państwa, o tyle jednak eksperci mają wątpliwości, bowiem podczas konsultacji wskazywano, iż za przekazywanymi zadaniami nie idą adekwatne pieniądze.

Sytuacja finansowa NFZ w nadchodzących latach zapewne będzie bardzo trudna, a z początkiem obecnego roku, za dość dużą grupę ubezpieczonych, budżet państwa nie będzie już opłacał składek zdrowotnych, a osoby te będą miały prawo do świadczeń. Poza tym zmiany wywołał program reform podatkowych Polski Ład i dotyczą one struktury finansowania składki.

W tym kontekście szersza grupa uprawnionych i potencjalne nadużycia to jeden z problemów, ale na wniosek przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia projektowane przepisy ustawy o aktywności zawodowej nieco zaostrzono. W celu bowiem objęcia ubezpieczeniem trzeba będzie rejestrować się z dwa razy do roku, na co będzie 30 dni od zakończenia dotychczasowego okresu ubezpieczenia. Jeżeli ktoś się spóźni, wówczas straci możliwość złożenia wniosku. Taka sytuacja ma uszczelnić system, lecz może jednocześnie spowodować, iż łatwiej niż dotychczas będzie wypaść z ubezpieczenia, a tym samym pozostać bez prawa do świadczeń, czyli samodzielnie płacić za leczenie.

Zresztą problem samodzielnego płacenia za leczenie jest skomplikowany, bowiem odzyskiwanie tych należności ze strony NFZ idzie wręcz jak po grudzie. Zgodnie z ustawą z 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2021 r. poz. 1285 ze zm.) placówka medyczna nie może odmówić udzielenia pomocy w stanach nagłych, nawet jeśli pacjent nie potrafi udowodnić, że jest ubezpieczony. Jeśli w ciągu 14 dni od rozpoczęcia leczenia lub 7 dni od zakończenia pobytu w szpitalu, pacjent nie przedstawi tytułu do ubezpieczenia, wówczas zostanie obciążony kosztami udzielonych świadczeń.

Skala problemu obciążenia kosztami udzielonych świadczeń medycznych, biorąc pod uwagę pojedyncze placówki, nie jest ogromna, jeżeli jednak zsumować poszczególne koszty, to robią się z tego całkiem spore pieniądze. Generalnie raczej trudno znaleźć szpital, który nie miałby z tego powodu problemów, a tymczasem NFZ również może mieć problem z wyegzekwowaniem należnych kwot.

Jak przedstawiają urzędnicy resortu zdrowia, przychody NFZ w latach 2019-2021 z tytułu tak zwanych roszczeń regresowych od osób, w stosunku do których wydano decyzję administracyjną, wynoszą prawie 40,0 mln złotych, a jednocześnie wpływy z tytułu wydanych decyzji w tym okresie to około 14,7 mln zł. a to oznacza, iż już obecnie NFZ nie jest w stanie ściągnąć więcej niż połowę należności od pacjentów, którym udzielano świadczeń pomimo braku ubezpieczenia.

Sprawę komplikuje ponadto fakt, iż definicja stanu zagrożenia życia jest płynna i często inaczej rozumieją ją lecznice, a inaczej płatnik. To zaś sprawia, iż często lekarze mają wątpliwość czy są jeszcze na etapie ratowania życia, czy już jest to leczenie. Poza tym zdarza się, iż szpital uratuje pacjentowi życie, natomiast nie może, mówiąc kolokwialnie, wyrzucić go na ulicę, tylko musi w dalszym ciągu sprawować nad nim opiekę, w celu uniknięcia kolejnej sytuacji zagrażającej jego życiu.

Tym samym zwiększenie możliwości wyłudzania świadczeń zwiększy liczbę spraw, gdzie NFZ odmówi zapłaty, zostawiając placówki same z problemem ściągnięcia należności za uratowanie życia nieubezpieczonego pacjenta.

Podsumowując, z projektu ustawy o aktywności zawodowej wynika między innymi rozdzielenie statusu bezrobotnego i prawa do ubezpieczenia zdrowotnego. Do tej pory bowiem często owo prawo do ubezpieczenia zdrowotnego zachęcało wiele osób do rejestracji w urzędzie pracy, które niekoniecznie były zainteresowane podjęciem zatrudnienia. Nowa regulacja wprowadzi ubezpieczenie zdrowotne na wniosek i w tym celu bezrobotni będą musieli rejestrować się w ZUS co 180 dni. Rozwiązanie to jednak budzi wątpliwości ekspertów, którzy uważają, że jest to zbyt poważne otwarcie furtki do nadużyć. Problemy z tego tytułu może mieć również budżet NFZ, co z kolei odbić się może na finansowaniu świadczeń medycznych globalnie w skali kraju.