Gdy płatnik nie wypłaci zasiłku chorobowego, musi to uczynić ZUS

W sytuacji, gdy płatnik nie wypłaci zasiłku chorobowego ubezpieczonemu, musi uczynić to Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Zatem jeśli płatnik z jakiegokolwiek powodu nie dokonuje wypłaty zasiłku chorobowego ubezpieczonemu, może on zwrócić się do organu rentowego i takowy zasiłek otrzyma.

Co zatem warto wiedzieć o zasadach wypłaty świadczeń pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, czyli o zasiłkach chorobowych?

Co do zasady zgodnie z art. 61 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa z dnia 25 czerwca 1999 roku (Dz.U. z 2022 r. poz. 1732, zwana dalej ustawą systemową) prawo do zasiłków określonych w tejże ustawie i ich wysokość ustalają oraz zasiłki te wypłacają:

• płatnicy składek na ubezpieczenie chorobowe, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych
• Zakład Ubezpieczeń Społecznych (ZUS):
  • ubezpieczonym, których płatnicy składek zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego mniej niż 20 ubezpieczonych
  • ubezpieczonym prowadzącym pozarolniczą działalność gospodarczą i osobom z nimi współpracującym
  • ubezpieczonym będącym duchownymi
  • osobom uprawnionym do zasiłków za okres po ustaniu ubezpieczenia
  • ubezpieczonym podlegającym ubezpieczeniu chorobowemu w Polsce z tytułu zatrudnienia u pracodawcy zagranicznego

Generalnie liczbę ubezpieczonych ustala się według stanu na dzień 30 listopada poprzedniego roku kalendarzowego, a w stosunku do płatników składek, którzy na ten dzień nie zgłaszali nikogo do ubezpieczenia chorobowego, według stanu na pierwszy miesiąc, w którym dokonali takiego zgłoszenia.

Jeżeli do wypłaty zasiłku zobowiązany jest ZUS, wówczas płatnik składek przedkłada zaświadczenie zawierające zestawienie składników wynagrodzenia lub przychodu, stanowiących podstawę wymiaru zasiłku według określonego wzoru. Organ rentowy kontynuuje po 31 grudnia podjętą wcześniej wypłatę zasiłku, nawet jeżeli od 1 stycznia to płatnik składek zobowiązany do wypłaty zasiłku.

Sam fakt, iż płatnik zasiłki wypłaca nie oznacza jednak, iż on je finansuje. Świadczenia bowiem finansowane są z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych zarządzanego przez ZUS. Zatem płatnik dokonując wypłaty zasiłku, potrąca je jednocześnie z należnych do ZUS składek. Płatnik zobowiązany jest również do weryfikowania uprawnień do świadczeń, przykładowo poprzez obliczanie okresu zasiłkowego.

A co w sytuacji, gdy płatnik, pomimo iż powinien, to jednak świadczenia ubezpieczonemu nie wypłaca?

Niewątpliwie zdarza się również, iż płatnik, pomimo że powinien, to jednak świadczenia nie wypłaca. Wówczas ubezpieczonemu pozostaje zwrócić się w tej sprawie bezpośrednio do organu rentowego. W kwestii tej wypowiedzieli się już sędziowie Sądu Najwyższego (SN) w wyroku z dnia 23 maja 2012 roku (sygn. akt I UK 447/11), gdzie spór dotyczył decyzji ZUS odmawiającej wypłaty zasiłku w sytuacji, gdy zobowiązanym był płatnik. Przedstawiciele organu rentowego uzasadniali to tym, iż brak jest obiektywnych przeszkód do realizacji przez zakład pracy obowiązku wypłaty, w szczególności, gdy pracodawca nie został postawiony w stan upadłości ani nie jest w stanie likwidacji, a brak wypłaty zasiłku jest spowodowany innymi względami niż brak środków finansowych.

W tym kontekście sędziowie SN stwierdzili jednakże, iż obowiązek wypłaty świadczeń z funduszu chorobowego płatnika składek zgłaszającego do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych, który nie wypłacił ubezpieczonemu zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego oraz nie rozliczył ich w ramach składek należnych na ubezpieczenie chorobowe, przechodzi na organ rentowy. W omawianej sprawie przedstawiciele ZUS zobowiązali płatnika do wypłacenia ubezpieczonemu określonych świadczeń, lecz płatnik decyzji tej nie wykonał. Spółka ta miała bowiem zadłużenie wobec organu rentowego, a także wobec pracowników i nie realizowała ustawowego obowiązku składania dokumentów rozliczeniowych.

W uzasadnieniu do wyżej wymienionego wyroku sędziowie SN przedstawili zasady wypłaty i finansowania świadczeń, podkreślając, iż to ZUS jest ubezpieczycielem i świadczeniodawcą świadczeń przysługujących uprawnionym ubezpieczonym z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, chociażby wypłata niektórych świadczeń została technicznie powierzona płatnikom składek.

W tym kontekście fakt, iż ustawowo zobowiązani do ustalania prawa i wysokości oraz wypłaty świadczeń chorobowych płatnicy składek, nie wypłacający należnych świadczeń w terminie, są zobowiązani do wypłaty odsetek za opóźnienie, oznacza jednakowoż tylko tyle, iż ponoszą oni w tym zakresie odpowiedzialność za zawinioną przez nich samych nieterminową realizację swych obowiązków. Organ rentowy, który wypłaci świadczenia chorobowe za takiego płatnika składek, ma wobec niego zwiększone roszczenia składkowe, również o dokonane wypłaty wraz z należnymi odsetkami.

Sędziowie podkreślili jednocześnie, iż ubezpieczeni nie mogą dochodzić roszczeń od płatników składek, którzy, mimo że ustalają prawo i wysokość oraz wypłacają świadczenia z ubezpieczenia chorobowego, to nie wydają decyzji w sprawach tych świadczeń. Decyzje bowiem w sprawach dotyczących świadczeń chorobowych zawsze wydaje organ rentowy.

Poza tym żaden przepis ustawy systemowej nie warunkuje ani też nie uzależnia wypłaty świadczeń od uprzedniego stwierdzenia braku środków finansowych na ten cel u zobowiązanego płatnika składek. Tym samym organ rentowy nie może jako ubezpieczyciel i świadczeniodawca uchylić się od wypłaty osobom ubezpieczonym należnych świadczeń chorobowych, choćby płatnik składek ów obowiązek ignorował.

Zatem ubezpieczony w sytuacji, gdy płatnik z jakiegokolwiek powodu zwleka z wypłatą zasiłku chorobowego, ma prawo wystąpić o wypłatę tegoż świadczenia bezpośrednio do organu rentowego. Dla urzędników organu rentowego nie powinno mieć żadnego znaczenia to, dlaczego płatnik nie wypłaca świadczeń. Niezależnie bowiem od tego czy wynika to z jego problemów finansowych czy też z innych przyczyn, ubezpieczony może zwrócić się w tej kwestii bezpośrednio do ZUS. Jedyne co powinien on wówczas udowodnić, to prawo do zasiłku, przy czym nie musi wykazywać już przyczyn braku wypłaty tego świadczenia.

Podsumowując, w sytuacji, gdy płatnik składek, zobowiązany do ustalania prawa i wypłaty zasiłku z tytułu świadczenia chorobowego nie dokonuje wypłaty tegoż świadczenia ubezpieczonemu, tenże ma prawo wystąpić wówczas o wypłatę świadczenia bezpośrednio do ZUS. Wynika to z tego, iż tak naprawdę to właśnie ZUS jest organem bezpośrednio odpowiedzialnym za wypłatę świadczeń finansowanych z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych. Płatnik składek w tej sytuacji jest jedynie organem, któremu technicznie powierzono wypłatę zasiłków chorobowych. Nie ma znaczenia również przyczyna, dla której płatnik składek zwleka z wypłatą zasiłku wobec ubezpieczonego