Ubezpieczenie chorobowe z datą wsteczną

Okazuje się, iż jeśli ZUS nie pouczy dobrowolnie ubezpieczonej osoby, prowadzącej działalność gospodarczą o obowiązku zgłoszenia się do ubezpieczenia po zakończeniu okresu pobierania zasiłku macierzyńskiego, wówczas najprawdopodobniej ubezpieczenie to będzie obowiązywało z datą wsteczną i to pomimo, iż ta osoba nie dochowała 7-dniowego terminu na ponowną rejestrację. Wynika tak z wyroku Sądu Najwyższego (SN) z dnia 22 stycznia 2020 r. (sygn. akt I UK 311/18).

Jaka sprawa była podstawą do powołanego wyżej wyroku SN?

Pewna kobieta (nazwijmy ją „Pani X”), prowadząca działalność gospodarczą, otrzymała od ZUS odmowną decyzję w sprawie wypłaty zasiłku chorobowego. Wynikało to z faktu, iż pani X nim zachorowała, przebywała przez rok na zasiłku macierzyńskim, przyznanym jej na okres urlopu macierzyńskiego i rodzicielskiego. Jest o uprawnienie przysługujące wszystkim ubezpieczonym, również tym w zakresie ubezpieczenia dobrowolnego.

Problem, który zauważył ZUS, polegał na tym, iż Pani X nie złożyła na czas zgłoszenia do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego. W zgodzie bowiem z wykładnią SN z dnia 11 lipca 2019 roku (sygn. akt III UZP 2/19) okres pobierania zasiłku macierzyńskiego przerywa bieg dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego. Tym samym już po zakończeniu pobierania zasiłku macierzyńskiego osoba ubezpieczona musi ponownie zgłosić się do tego ubezpieczenia w terminie 7 dni od daty zakończenia pobierania zasiłku.

Jak sądy oceniały tę sprawę Pani X?

Od decyzji ZUS Pani X odwołała się do sądu i ich interpretacje przepisów były różne. W sądzie I instancji przedsiębiorczyni wygrała, ale sąd apelacyjny ten wyrok uchylił, przyznając rację ZUS. Z kolei SN uchylił wyrok apelacyjny, nakazując ponowne rozpatrzenie sprawy.

Podstawą takiej, a nie innej, decyzji SN była kwestia czy Pani X została należycie pouczona o konieczności ponownego zgłoszenia się do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego po ustaniu zasiłku macierzyńskiego. Wyszło bowiem na jaw, iż ZUS nie poinformował o tym właściwie ubezpieczonej. SN zważył zatem na to, iż osoba ubezpieczona nie powinna ponosić negatywnych konsekwencji braku formalnego zgłoszenia.

W tej sytuacji nawet przedstawienie zwolnienia lekarskiego można potraktować jako zgłoszenie do ubezpieczenia chorobowego. I w tej sytuacji pojawił się kolejny problem, mianowicie terminu zgłoszenia.

Zakończenie bowiem pobierania zasiłku przez Panią X (jednocześnie ustanie jej ubezpieczenia chorobowego) miało bowiem miejsce 30 grudnia, zaś wniosek o ponowne ubezpieczenie (w formie zwolnienia lekarskiego, jak potraktował to SN) wpłynął na początku lutego. Ty samym nie został zachowany wymagany 7-dniowy termin na ponowne zgłoszenie do ubezpieczenia chorobowego, by zachować ciągłość ubezpieczenia.

Pomimo tego, istnieje duża szansa na odzyskanie uprawień przez ubezpieczona. Otóż zgodnie z interpretacja sędziego Józefa Iwulskiego, w tej sytuacji sąd apelacyjny musi ustalić czy niedotrzymanie terminu wynikało z zaniedbania ubezpieczonej, czy też z innych powodów, za które nie ponosi ona odpowiedzialności. W tej konkretnej sytuacji zabrakło bowiem właściwie przeprowadzonego pouczenia przez ZUS, zatem sąd zapewne uzna, iż opóźnienie było usprawiedliwione okolicznościami faktycznymi. Tym samym wniosek do ZUS o ponowne ubezpieczenie, nawet złożony po terminie, powinien wywołać skutek wsteczny.

Zatem w praktyce, jeśli Pani X dowiedzie, iż po jej stronie nie ma winy w opóźnieniu złożenia wniosku, powinna zostać potraktowana jako osoba objęta ubezpieczeniem od momentu zakończenia pobierania zasiłku macierzyńskiego.

Podsumowując, na podstawie tego konkretnego przykładu można wywnioskować, iż warto bronić swoich racji szczególnie wtedy, gdy czujemy się oszukani i potraktowani niesprawiedliwie. Nie każda bowiem decyzja administracyjna jest ostateczna i wydana prawidłowo. Jednakowoż musimy się uzbroić w cierpliwość, gdyż dochodzenie swych praw na drodze sądowej wymaga jej bardzo wiele.